As organizações interessadas em reduzir acidentes precisam reduzir seu foco para identificar precursores dentro de eventos ou atividades.
Estreitar o foco para identificar riscos é fundamental!
Nos últimos meses, os acidentes em águas profundas foram negligenciados por muitos profissionais de segurança devido ao nosso foco no coronavírus.
Há apenas 12 anos, em 20 de abril de 2010, uma explosão atingiu a plataforma Deepwater Horizon Macondo da BP no Golfo do México, matando instantaneamente 11 funcionários e causando o maior desastre ambiental marinho da história.
Como outros que tenho o hábito de ler sobre as causas/investigações, este também despertou meu interesse.
Um dos aspectos que acho mais intrigante sobre o evento é que na manhã do desastre, altos funcionários da BP e da Transocean, a contratada que operava, haviam chegado à plataforma para celebrar um marco de segurança: o local havia operado por 7 anos consecutivos sem qualquer acidente.
E, no entanto, apenas 12 horas depois, a plataforma, danificada e queimada, caiu no mar levando 11 vidas com ela.
Mas acho que o destino do Deepwater Horizon revela uma verdade mais significativa que muitas organizações podem ter esquecido.
Embora as taxas de acidentes reportáveis tenham diminuído constantemente nas nações ocidentais por quase 20 anos, os KPIs de fatalidades, vêm diminuindo, mas não como gostaríamos e, em alguns casos, permanecendo o mesmo ou aumentando no mesmo período.
Como isso é possível?
O que há de errado com nossa abordagem de gestão da segurança que está produzindo essa contradição, que enquanto os colaboradores estão sofrendo menos lesões no trabalho, suas chances de morrer no exercício da função estão aumentando?
E o mais importante: quantas outras organizações estão, como a Deepwater Horizon, atualmente celebrando o “sucesso da segurança” enquanto, talvez sem saber, estão sentadas em condições para que um evento catastrófico ocorra a qualquer momento?
Muitas das estratégias tradicionais que as organizações empregam para reduzir os acidentes no mundo derivam do conceito original da pirâmide de Heinrich.
Heinrich teorizou uma escala para explicar a relação entre eventos fatais e não fatais.
A teoria afirma que para cada lesão grave, ela é precedida por cerca de 30 lesões leves e 300 eventos não-lesivos da mesma natureza.
Como resultado, pensou-se que, ao abordar com rigor as causas desses eventos, as organizações reduziriam significativamente a chance de morte por esses fatores.
No entanto, se esse fosse o caso, as organizações deveriam ter visto seus acidentes graves caírem para um KPI comparável à de outros eventos menos graves.
No entanto, isso não ocorreu.
Pesquisas posteriores mostraram que apenas uma pequena porcentagem (cerca de 20%) desses incidentes menos graves tinha potencial de resultar em acidentes.
Isso significa que, apesar de todo o esforço e recursos que a organização colocou em seus programas para reduzir incidentes menores, não houve impacto na redução dos maiores.
Isso porque os precursores de acidentes com potencial de fatalidade são diferentes.
Um acidente fatal é definido como um evento com os seguintes 3 fatores ou precursores:
1. Envolve uma situação ou atividade de trabalho de alto risco;
2. Barreiras críticas ou controles de gestão necessários para proteger nessas situações estão ausentes;
3. É provável que ocorra uma fatalidade se essas condições forem permitidas.
Um colaborador que trabalha em um esgoto, está em uma situação de risco, uma vez que a tarefa envolve uma entrada em espaço confinado.
Se ele não seguir os protocolos de entrada adequados, e continuar nessas condições, então existe um grande potencial para um acidente.
As organizações interessadas em reduzir os KPIs de acidentes precisam restringir seu foco para identificar precursores de eventos ou atividades que aumentam a probabilidade de fatalidades e, em seguida, analisar e reconstruir esses cenários para entender o que perpetua esses precursores.
Desta forma, eles serão mais capazes de abordar as causas dos acidentes antes que eles possam levar a consequências fatais ou quase fatais.
Aqueles que procuram reduzir os KPIs de acidentes devem começar adaptando seus processos existentes para incentivar melhores relatórios de eventos através de uma abordagem de “cultura justa”.
É amplamente sabido que os colaboradores não denunciam se perceberem que serão culpados por um incidente indesejado.
Em vez disso, nossa capacidade de aumentar os conjuntos de dados disponíveis fornecerá mais oportunidades para entender quais precursores de acidentes existem em nossos negócios, para que possamos determinar como lidar com eles.
Adotar uma abordagem de “cultura justa” não significa que os funcionários não possam ser responsabilizados por se desviarem do comportamento esperado, mas reconhece que os erros geralmente são apenas indicadores de problemas mais profundos no nível do sistema.
Além de abordar os relatórios de incidentes a partir de uma perspectiva de “cultura justa”, as organizações precisam adotar ferramentas que facilitem a comunicação de incidentes em seu ambiente de trabalho sem precisar rastrear supervisores ou preencher vários formulários em papel.
Os aplicativos móveis que permitem que os funcionários relatem incidentes e observações de maneira rápida e fácil diretamente do campo ajudarão a garantir que as organizações tenham acesso aos dados de que precisam para entender exatamente o que está acontecendo e onde concentrar seus esforços.
As organizações devem ajustar seu processo de relatório de eventos existente para incluir uma avaliação de um acidente em potencial.
Essa avaliação exige que os colaboradores identifiquem a presença de precursores de acidentes durante a notificação de eventos e classifiquem o risco para prevenção de futuros eventos que possam ocorrer.
Por fim, as organizações devem considerar como a tecnologia pode ser usada para acelerar a agregação e análise de dados para ajudá-las a identificar e priorizar possíveis cenários de acidentes para revisão e análise causal.
Ao empregar soluções tecnológicas, não apenas aumentamos a eficiência dos esforços de coleta e análise de dados, mas também conseguimos vincular métricas com dados QSMS para construir conjuntos de dados estruturados para modelagem preditiva que ajudarão a detectar padrões e outras observações, melhorando assim nossa prevenção de acidentes.
A prevenção exige que as organizações repensem como abordam relatórios de incidentes, análise de causas básicas e gerenciamento de dados.
Estamos juntos!
