Faz um tempinho, um voo evitou uma colisão potencialmente fatal que colocaria a vida de 166 passageiros em risco.
O incidente ocorreu em um voo diurno na Alemanha, para o aeroporto de Roma.
No meio do voo, tempestades severas forçaram o capitão a redirecionar a aeronave para o outro aeroporto diferente, em Roma (Roma existem dois aeroportos).
Ao fazer isso, o piloto começou a perder instruções de controle de tráfego aéreo, e começou a voar abaixo de altitudes seguras, colocando o avião em risco de colidir com outras aeronaves.
Em um ponto durante o incidente, ele desceu abaixo de uma altura segura perto de colinas.
As fitas do tráfego aéreo mostram a aeronave sinuosa acima do aeroporto e não se alinhando com a pista.
O piloto tomou a decisão de desviar para o aeroporto de Pescara (Itália), onde, finalmente, o avião pousou em segurança.
Uma investigação foi iniciada logo depois.
Descobriu que o capitão era psicologicamente incapaz de voar porque ele havia enterrado seu filho de três meses antes e estava com muito medo de tirar licença extra porque temia perder o emprego.
Este estudo de caso, foi nos apresentado em um vento em Dubai, no congresso de engenheiros de segurança.
Sendo classificado como “Erro humano “, e pau quebrou nos debates
Com a presença de gerentes de risco seniores de indústrias de segurança crítica, incluindo aviação, construção, petróleo e gás e energia, a discussão se concentrou nos desafios que os gestores de risco enfrentam na identificação desses riscos.
O erro humano causado pelo luto, fadiga, estresse pessoal e excesso de trabalho, por exemplo, pode dificultar o desempenho crítico e, inevitavelmente, impactar negativamente a segurança.
O caso desse voo ilustra o poder que as emoções humanas podem ter no desempenho.
Mas, como os gestores de risco nesta mesa redonda descobriram, identificar o erro humano antes de surgir, e criar sistemas e processos de segurança para preveni-lo, são desafios estratégicos.
No centro do desafio está a cultura corporativa.
Em muitas indústrias de alta pressão e orientadas a resultados, há uma propensão a permanecer em silêncio sobre questões pessoais e emocionais que poderiam afetar o desempenho e levar a perdas em larga escala, disse um gerente de risco que trabalha para uma empresa aérea.
Como você garante que todos os membros da equipe estão aptos para trabalhar?
Eu tenho filhos pequenos e quando eles estão doentes eu muitas vezes serei mantido acordado durante toda a noite, com muito pouco sono.
Sofrerei fadiga, mas falarei?
Essa é uma questão de cultura corporativa.
As empresas precisam fomentar uma cultura que permita aos colaboradores levantar tais questões e se sentirem confortáveis em dizer:
“Eu não dormi muito porque meus filhos estão doentes”.
Alguém pode me cobrir, e posso ser implantado em uma posição que não é crítica de segurança?
Os colaboradores, particularmente aqueles em funções de segurança crítica, têm a responsabilidade de fazer isso.
Mas é responsabilidade do gestor garantir que a cultura certa exista para que os colaboradores falem abertamente.”
Para muitos negócios, a produção é muitas vezes priorizada sobre a segurança.
Trata-se de uma troca inadvertida: lucros capturam a atenção do conselho muito mais do que os riscos de integridade do desempenho humano.
E assim, o foco principal em toda a empresa será nos lucros acima de tudo, disse um gerente de risco de uma indústria de metais e mineração.
“Somos humanos, não robôs.”
Assim, o “elemento humano” em risco sempre será um fator que as empresas precisam gerenciar.
“Do ponto de vista da gestão de riscos corporativos, o fator humano deve ser algo que todos devem estar falando sempre.
Isso garante que os riscos relacionados às pessoas possam ser evitados e mitigados.
É uma questão de cultura corporativa e, nós precisamos efetivar a mudança.
Há, no entanto, exemplos de boas práticas.
A indústria da construção parece estar hasteando a bandeira na gestão do risco de desempenho humano, com soluções inovadoras usando tecnologias vestíveis.
Sensores biométricos e ambientais são instalados em equipamentos de proteção, como chapéus duros, luvas, coletes de segurança e botas de trabalho.
Esses sensores monitoram e capturam dados sobre movimentos dos trabalhadores, movimentos repetitivos, postura e desliza e cai bem como frequência cardíaca, temperatura corporal e outros sinais vitais.
O dispositivo alertará os gerentes de segurança de qualquer membro da equipe que esteja sofrendo com problemas como exaustão, superaquecimento e fadiga condições que, se atenuadas, evitarão milhares de lesões em canteiros de obras a cada ano.
O gerente de risco cuja organização pilotou o dispositivo tem visto resultados positivos.
“Através de algoritmos, conseguimos identificar trabalhadores que sofrem de apneia do sono”, disse ele.
“Descobrimos que eles estavam apenas recebendo quatro horas de sono.
Temos profissionais médicos para tratar do assunto.
Isso realmente ajudou a eliminar questões de medo de falar.
Também demonstrou que temos uma atitude positiva e que os colaboradores não serão penalizados por sofrerem um problema pessoal.”
A mudança cultural é, em última análise, uma solução fundamental para enfrentar o risco de integridade do desempenho humano certamente a longo prazo.
Mas, como no exemplo da tecnologia vestível, estão surgindo ferramentas e serviços que podem ajudar a gerenciar melhor o risco e engajar os trabalhadores no processo de segurança, a curto e médio prazo.
Isso é explorado ainda mais em nossa Visão de Especialistas, abaixo.
Quanto ao voo, felizmente isso foi um quase-erro.
O piloto vive mais um dia para contar as lições aprendidas.
E quais são ?
Por um favor, nunca subestime o fator humano em um evento de perda potencial.
Estamos juntos!
